[업무문서] 의료보험증재발급신청서
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[업무문서] 의료보험증재발급신청서
설명
결
재
담당자
팀 장
부 장
지사장
재 발 급
의료保險(보험) 증 ( ) 신청서
원격지발급
전결
일 련 번 호
처 리 기 간
즉 시
?? 지역 피保險(보험) 자 □
?? 공무원 및 교직원 피保險(보험) 자 □
세
대
주
①의료保險(보험) 증번호
기
관
④기 호
⑤명 칭
②성 명
피保險(보험) 자
⑥성 명
③주민등록 번 호
-
⑦주민등록번호
-
대
상
자
⑧성 명
⑨주 민 등 록 번 호
⑩원격지의료保險(보험) 증 발급 □
⑫재 발 급 □
⑪발 급 신 청 사 유
원격지코드
⑬의료保險(보험) 증
⑭원격지의료保險(보험) 증
⑮신 청 사 유
-
□ 분실
□ 훼손
□ 保險(보험) 급여기록란 부족
-
-
-
-
접 수 일
주 : 굵은 선으로 된 란은 작성하지
마시고, 작성요령은 뒷쪽을 참고
하시기 바랍니다.
국민의료保險(보험) 법시행규칙 제8조제1항 또는 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 의료保險(보험) 증발급을 신청합니다.
. . .
신청인 (서명 또는 인)
의료保險(보험) 증 발급매수
의료保險(보험) 증 반납매수
국민의료保險(보험) 관리공단 지사장 귀하
31312-49621민 …(투비컨티뉴드 )
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서식/기타
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